VNI ou PPC ?

La ppc est surtout utilisée pour l'apnée du sommeil, mais la pression n' étant pas toujours supportable, la vni  pression non invasive est souvent préconisée pour celles et ceux qui ne supportent pas la ppc.
L'avantage de la vni est qu’elle contrôle les carbones et apportent un soutien aux douleurs thoraciques .
Définition de la vni :


Résumé

La ventilation par masque ou non invasive (VNI) est utilisée dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës (IRA) : la bronchopneumopathie chronique obstructive en poussée et l’œdème pulmonaire cardiogénique grave sont les indications de choix car la VNI améliore le pronostic vital des patients. Elle est aussi utilisée dans les IRA hypoxémiantes, groupe assez hétérogène, avec des résultats plus variables. Pour être efficace, elle doit alors être instaurée tôt et ne pas retarder une éventuelle intubation. La VNI est également proposée après extubation pour prévenir une détérioration, et quand l’intensité des soins est limitée et l’intubation endotrachéale non souhaitée. Globalement, l’utilisation et l’efficacité de la VNI s’améliorent grâce à une meilleure connaissance de la technique et aux progrès technologiques.
Introduction

La ventilation artificielle est une technique qui a été historiquement associée à la naissance de la réanimation et de la médecine intensive.1 La ventilation est dite invasive quand la pression positive délivrée par le ventilateur se fait à travers une sonde d’intubation endotrachéale ou une trachéotomie. Elle est dite non invasive (VNI) quand c’est une interface de type masque (nasal ou facial) qui fait le lien entre le ventilateur et le patient (figure 1).

A. Masque nasal ; B. Casque ou Helmet ; C. Masque oro-nasal ; D. Masque total face.

La VNI, proposée aux soins intensifs dans les années 80, s’est progressivement et largement imposée au cours des vingt dernières années, suite aux résultats de nombreuses études et essais randomisés qui ont prouvé son efficacité physiologique et son impact sur la mortalité. La plus reconnue de ses indications est la décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).2,3 Parallèlement, la VNI a vu ses indications s’élargir et son utilisation se démocratiser dans différents types d’unités (préhospitalière, urgences, soins intensifs, pneumologie).4,5 Dans cet article, nous discuterons les principales indications de la VNI dans les situations d’urgence et son efficacité dans les différents types d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). La VNI peut en effet être utilisée chez les patients qui présentent une insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique acutisée ou une insuffisance respiratoire survenant sur des poumons antérieurement sains (IRA de novo).
Bases physiopathologiques

Le bénéfice de la VNI repose sur l’idée que la ventilation en pression positive délivrée via un masque fermement ajusté sur le nez et/ou la bouche du patient permet, malgré des fuites que l’on ne peut totalement supprimer, d’approcher l’efficacité de la ventilation dite invasive tout en en limitant les complications liées à la sonde d’intubation. Les différents modes de ventilation habituellement utilisés en ventilation invasive peuvent êtres utilisés en VNI. Néanmoins, c’est la ventilation dite spontanée en aide inspiratoire (VSAI), où deux niveaux de pressions sont réglés, qui est la plus utilisée. La pression de fin d’expiration, pression expiratoire positive (PEP ou encore EPAP pour expiratory airway pressure), augmente le volume pulmonaire de fin d’expiration et permet dans certains cas de maintenir ouverts des territoires pulmonaires instables. Elle permet aussi de contrebalancer l’existence d’une pression positive intrinsèque secondaire à l’hyperinflation dynamique présentée par les patients obstructifs. Elle correspond à la pression réglée dans les modes «CPAP» (continuous positive airway pressure), utilisés dans le syndrome d’apnées du sommeil ou l’œdème aigu du poumon. La pression inspiratoire (IPAP – inspiratory airway pressure) délivrée par le ventilateur au-dessus de la PEP lors de chaque insufflation est communément appelée aide inspiratoire. C’est cette pression (5 à 15 cmH2O environ) qui, en venant s’ajouter à celle générée par les muscles respiratoires, permet de réduire l’effort respiratoire et augmente le volume courant. Au cours de la décompensation de BPCO, la VNI permet de mettre au repos au moins en partie la musculature respiratoire.5,6 La PEP vient contrecarrer la distension pulmonaire observée en raison du collapsus bronchique (PEP intrinsèque). Ainsi, la VNI améliore les gaz du sang en diminuant l’hypoxémie d’une part et en corrigeant l’hypercapnie par l’augmentation de la ventilation alvéolaire d’autre part. Dans les IRA de novo, où le problème principal est souvent l’hypoxémie, la VNI permet de réduire le travail respiratoire et de corriger l’hypoxémie. L’efficacité de la technique dans cette indication où l’altération des échanges gazeux prédomine est moins certaine comparativement à la BPCO où c’est la fonction pompe du système respiratoire qui est principalement atteinte.

L’indication et donc l’efficacité de la VNI sont donc liées à la physiopathologie du type d’insuffisance respiratoire présentée par le patient.7
Aspect technique de la ventilation non invasive

La synchronisation patient-ventilateur est un point capital au cours de la VNI car elle est déterminante du confort et du succès de la technique.8 Théoriquement, une synchronisation parfaite entre le patient et le ventilateur ferait coïncider l’insufflation du ventilateur avec l’inspiration du patient et la fin de l’inspiration avec le cyclage en expiration. La principale cause de désynchronisation entre le patient et le ventilateur au cours de la VNI est liée à l’existence quasi permanente de fuites autour du masque. Des inspirations prolongées peuvent se produire lorsqu’il existe des fuites inspiratoires. Elles se traduisent par l’incapacité du ventilateur à stopper son insufflation, ce qui est ressenti désagréablement par le patient. Cet effet est d’autant plus marqué que l’on utilise des pressions inspiratoires plus élevées. Les fuites expiratoires peuvent simuler un effort du patient lié à une perte de pression dans les voies aériennes ou un débit supplémentaire dans la fuite, simulant pour le ventilateur un effort inspiratoire. La machine déclenche alors un cycle non désiré par le patient. Ces cycles machines, appelés autodéclenchements, sont parfois difficiles à détecter et sont également inconfortables pour le malade. Dernièrement, les fabricants ont intégré des modes spécifiques pour la VNI sur les ventilateurs de soins intensifs. L’objectif repose sur la détection et la compensation des fuites. Il offre aussi la possibilité de limiter le temps d’insufflation pour éviter les insufflations trop prolongées. Les ventilateurs de domicile ont depuis longtemps intégré des logiciels spécifiques adaptés à la VNI.

On peut classifier les ventilateurs qui peuvent être utilisés pour la VNI selon trois catégories : les ventilateurs à turbine de VNI pour le domicile, les ventilateurs à turbine dédiés à la VNI et adaptés aux urgences et aux soins intensifs et les ventilateurs de réanimation/soins intensifs présentant un mode dédié VNI. Les ventilateurs à turbine sont le plus souvent des ventilateurs à simple circuit avec une valve expiratoire déportée et ne contrôlent pas la fraction inspirée d’oxygène. Les modèles plus récents dédiés à la VNI en réanimation sont équipés de circuits double branche (inspiratoire et expiratoire), comme les ventilateurs de réanimation. Globalement, les ventilateurs de type turbine ont su développer une technologie adaptée au problème des fuites, qui sont facilement compensées par le débit continu généré par la turbine. Les modes VNI des ventilateurs de réanimation ont cependant nettement amélioré les performances de ces derniers pour ce qui est de la gestion des fuites et de leurs conséquences.


PPC :

L’appareillage PPC : indication, efficacité et prise en charge


L’appareillage PPC (ventilation en Pression Positive Continue) permet de traiter le syndrome obstructif d’apnée hypopnée du sommeil. Le SAHOS se manifeste par une perturbation du flux respiratoire, qui mène à des interruptions ou des réductions de la respiration au cours du sommeil nocturne. Les conséquences sur le quotidien du patient sont lourdes : somnolence, fatigue, maux de tête… Dans ce contexte, l’appareillage par PPC peut représenter une bonne solution de traitement.
Vous avez tout essayé ?


Dispositif visant à assister la respiration du patient, la ventilation en pression positive continue est principalement indiquée dans le cadre d’un syndrome d’apnée du sommeil.
Apnée du sommeil : appareillage PPC pour assister la respiration du patient

2 à 4 % de la population en souffre, le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil touche de nombreux individus, parfois sans qu’ils le sachent. Il se manifeste par des pauses longues et fréquentes de la respiration au cours du sommeil nocturne : dans ces conditions, le sommeil est entrecoupé de micro-réveils. Au réveil et tout au long de la journée, le patient qui fait de l’apnée du sommeil ressent une fatigue disproportionnée. Autre conséquence néfaste de ce trouble du sommeil, le taux d’oxygène dans le sang diminue considérablement : le risque cardiaque est important.

Lorsque l’apnée du sommeil est diagnostiquée – au terme d’un examen médical de type polysomnographie ou polygraphie ventilatoire – le patient peut se voir prescrire l’utilisation d’une machine à pression positive continue. L’appareillage PPC permet au patient de maintenir une respiration constante tout au long de la nuit, pour un sommeil réellement reposant.

A noter : l’apnée du sommeil est caractérisée lorsque l’indice d’apnées hypopnées (IAH) est supérieur à 5. De 5 à 15, l’apnée du sommeil est considérée comme légère, elle est modérée entre 15 et 30 et sévère au-delà.


appareillage PPC symptome
Prescription d’un appareillage par PPC : les symptômes de l’apnée du sommeil

L’appareillage par PPC est indiqué pour traiter l’apnée du sommeil. Mais comment détecter cette pathologie ? Les symptômes s’observent de nuit d’une part, de jour d’autre part.

Les symptômes nocturnes de l’apnée du sommeil :

   Ronflements bruyants.
   Respiration entrecoupée.
   Sensation d’étouffement.

Les symptômes diurnes du SAHOS :

   Fatigue et somnolence.
   Assoupissement au volant.
   Difficultés de concentration.
   Maux de tête.

La survenance de ces symptômes doit mener à des examens médicaux poussés en vue de prescrire un appareillage PPC.
Quels facteurs de risque du SAHOS ?

Certains individus sont prédisposés à souffrir d’apnée du sommeil, notamment les hommes, les personnes âgées et les personnes souffrant de surpoids voire d’obésité. Ces derniers sont en effet susceptibles de développer un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil dans la mesure où des dépôts de graisse s’installent dans l’arrière-gorge, obstruant les conduits respiratoires pendant la nuit.
L’appareillage PPC : fonctionnement

L’appareillage par PPC se présente sous la forme d’un masque nasal ou bucco-nasal, à porter la nuit. Le masque par pression positive continue est relié à un petit boîtier. C’est par l’intermédiaire de ce boîtier que l’air est insufflé dans les voies respiratoires du patient.

L’air insufflé par la machine permet le maintien de l’ouverture des voies aériennes : la circulation de l’air est ainsi garantie pendant toutes les phases du sommeil, et le patient n’est plus sujet aux pauses respiratoires.

En fonction des résultats des examens médicaux destinés à diagnostiquer l’apnée du sommeil, le médecin prescrit au patient le matériel adapté. Différents paramètres de l’appareillage PPC sont variables, et notamment :

   L’intensité et le nombre de niveaux de pression d’air délivrée pendant les phases inspiratoires et expiratoires.
   L’existence ou non d’un mode d’auto-pilotage intelligent.

Du point de vue de l’ergonomie : l’appareillage PPC pèse entre 1 et 2 kg. Le masque est maintenu sur le visage via des sangles réglables. La génération du débit d’air induit un bruit de 25 à 30 dB.

Source



Appareils vni

         



Ventilateur de réanimation : branche inspiratoire et branche expiratoire (AI+PEP).

Fonctionne sur prises d'air et d'oxygène murales ou bonbonnes pressurisées.

Ne peut pas être utilisée dans une chambre de patient standard.