Jean-Marie Schnyder, Jean-Marie Tschopp
Thoracoscopie médicale
Rev Med Suisse 2011;7:792-797
Résumé
La thoracoscopie médicale reste une technique
mini-invasive et très efficace pour améliorer le diagnostic des maladies
pleurales. Elle se pratique en anesthésie locale dans une simple salle
d’endoscopie et permet de nombreux diagnostics avec une sensibilité de
plus de 90% en cas d’épanchement pleural qui reste d’origine
indéterminée. La thoracoscopie permet, d’autre part, d’effectuer une
pleurodèse par talcage en cas de pneumothorax spontanés récidivants et
d’épanchements pleuraux malins grevant fortement la qualité de vie de
ces malades, malgré de nombreuses ponctions itératives.
Historique de la thoracoscopie
Hans-Christian Jacobaeus invente la thoracoscopie
en 1910.1 Il s’agissait alors essentiellement de développer une
thoracoscopie à des fins diagnostiques. Cette technique évolue avec la
recherche d’un traitement de la tuberculose pulmonaire. En 1921, le
physiologiste écossais Carlson crée expérimentalement un pneumothorax
artificiel chez le rat, l’idée étant de réduire le volume pulmonaire
malade et diminuer, par-là, la destruction pulmonaire due à la
tuberculose. Cette idée du pneumothorax artificiellement induit devient
rapidement alors un standard thérapeutique de la tuberculose pulmonaire.
L’application du pneumothorax contrôlé dans le traitement de la
tuberculose va persister au-delà de la découverte de la streptomycine en
1943, pour laquelle Selman Waksman sera honoré du prix Nobel de
médecine. Néanmoins, la thoracoscopie, telle que pratiquée à cette
époque, va disparaître, en particulier aux Etats-Unis et en
Grande-Bretagne, vu les succès des chimiothérapies antituberculeuses.
Elle se maintiendra en Europe continentale. Par exemple, Sattler, déjà
en 1937, en développe une nouvelle application dans le traitement du
pneumothorax spontané en effectuant des pleurodèses par voie
pleuroscopique.2
Thoracoscopies médicale et chirurgicale
L’amélioration des techniques endoscopiques va conduire, dès 1992, au développement de la video-assisted thoracic surgery
(VATS)3 qui se distingue de la thoracoscopie médicale (TM). La TM va
aussi bénéficier de la vidéo mais reste beaucoup plus simple : le
pneumologue utilise un plateau technique qui se restreint au matériel de
thoracoscopie conventionnelle. La demande en personnel est minimale et
consiste en un opérateur et deux personnes pour l’assister ; l’examen
s’effectue en anesthésie locale sans intubation dans une salle
d’endoscopie. Quant à la VATS, elle nécessite un plateau technique plus
important : elle se déroule en anesthésie générale dans une salle
d’opération, avec double intubation. Il va de soi que les indications de
l’une et l’autre techniques sont différentes (tableau 1).
Tableau 1
Indications de la thoracoscopie médicale et chirurgicale
VATS : Video-assisted thoracic surgery.
Thoracoscopie médicale à visée diagnostique
L’étiologie des épanchements pleuraux, notamment des transsudats,
reste souvent indéterminée. La distinction entre exsudat et transsudat
par l’analyse du liquide ponctionné (tableau 2) 4 ne permet pas toujours de poser un diagnostic précis (tableau 3).
Nous disposons alors d’examens complémentaires comme la cytologie du
liquide pleural ou un examen histologique de la plèvre qui peut parfois
fournir un diagnostic. Ces biopsies pleurales ciblées sont uniquement
possibles sous vision directe et se pratiquent lors de thoracoscopie.
Tableau 2
Critères de Light pour le diagnostic d’un exsudat ou transsudat
LDH : lactate déshydrogénase.
Tableau 3
Diagnostic différentiel selon la présence d’un transsudat ou d’un exsudat
La thoracoscopie reste une technique non invasive et sûre,
permettant de diagnostiquer très souvent l’étiologie d’un épanchement
pleural d’origine indéterminée avec peu de contre-indications (trouble
de la coagulation, traitement par antiagrégant plaquettaire,
insuffisance cardiaque ou respiratoire grave). Sa sensibilité
diagnostique est de 93 à 97%5,6 dans les épanchements pleuraux malins.
Une étude rétrospective visant à quantifier son impact diagnostique
auprès de 182 patients a démontré une origine maligne dans 54% des cas,
bénigne dans 32%. 14% des cas restaient idiopathiques.7 30% des
épanchements pleuraux avaient pour origine un mésothéliome, 25% une
tumeur pulmonaire primaire et 9% un cancer mammaire.
La thoracoscopie médicale offre, dans le staging des
cancers pulmonaires non à petites cellules, une technique élégante,
supérieure à la tomodensitométrie thoracique,8 pour diagnostiquer des
nodules pleuraux malins.
Thoracoscopie médicale pour traiter le pneumothorax spontané
En fonction de la présence ou non d’une pneumopathie sous-jacente,
le pneumothorax spontané se subdivise en un pneumothorax spontané
idiopathique (PSI) ou en pneumothorax spontané secondaire (PSS), qui
survient comme complication d’une pneumopathie (par exemple :
mucoviscidose, BPCO, VIH, etc.). Le PSI se retrouve surtout dans une
population jeune, le PSS dans une population âgée d’environ 60 ans.
L’incidence de pneumothorax spontané idiopathique chez l’homme est de
l’ordre de 18 à 28/100 000 habitants et de 1,2 à 6/100 000 habitants9,10 chez la femme.
Les pneumothorax spontanés secondaires surviennent moins souvent,
avec une incidence de 6,3/100 000 habitants chez l’homme et 2/100 000
habitants chez la femme.
En raison du taux de récidives élevé dans le cadre du PSI, qui varie
entre 24 et 50% selon les auteurs, il y a place pour des approches
thérapeutiques variables une fois l’observation simple ou l’exsufflation
d’un premier épisode ayant été tentée (tableau 4).
Il ne faut pas oublier que ces deux approches simples sont parfaitement
efficaces en cas de premier épisode de PSI ; dans ce cas, on ne devrait
plus insérer de drain thoracique sauf en cas d’insuffisance
respiratoire, ce qui est très rare en cas de PSI. Le facteur de risque
le plus important de PSI est le tabagisme : le risque augmente d’environ
22 fois chez les hommes fumeurs et d’environ dix fois chez la femme
fumeuse. Plutôt que d’insérer un drain, le médecin confronté à un
premier épisode de PSI devrait mettre en garde son jeune patient contre
les risques du tabac, ce qui est loin d’être le cas, comme démontré en
Angleterre.
Tableau 4
Options thérapeutiques du pneumothorax spontané
+=faible ; ++=moyen ; ++++=important. VATS : Video-assisted thoracic surgery.
Quant au pneumothorax spontané secondaire, son mécanisme
physiopathologique est en relation avec la pneumopathie de base, comme
par exemple la survenue de ruptures de petites bulles pulmonaires
nécrotiques dans le cas d’infections à Pneumocystis jirovecii chez les patients VIH ou lors d’endométriose intrathoracique, en cas de pneumothorax cataménial.
Le traitement du PSI n’est pas standardisé et varie entre différents
centres hospitaliers. Cependant, selon les conférences de consensus de
l’American college of chest physicians (ACCP), de la British thoracic
society (BTS) et de la Belgian society of pneumology (BSP), un principe
de base est loin d’être respecté :11 il y a indication au placement d’un
drain thoracique seulement en cas de pneumothorax spontané avec
insuffisance respiratoire, ce qui est extrêmement rare, la majorité des
cas relevant d’un traitement simple par observation ou exsufflation.12-16
Notons que l’installation d’un drain thoracique par des médecins non
expérimentés est associée à trois fois plus de complications et à une
augmentation du nombre de jours d’hospitalisation.17
Une pleurodèse mécanique ou par insufflation de talc par voie
thoracoscopique s’impose en cas de récidive de pneumothorax spontané
idiopathique, car le risque de récidive augmente avec le nombre
d’épisodes de pneumothorax : après un premier pneumothorax, ce risque
est de 30%, de 60% après le deuxième épisode et de 83% après le
troisième.12,13,18
L’efficacité d’une pleurodèse au talc par thoracoscopie médicale a été
bien démontrée dans une grande étude multicentrique européenne
randomisée et contrôlée. Le risque de récidive après cinq ans était de 5
vs 34% dans le groupe qui a uniquement bénéficié d’un drainage
thoracique. De plus, l’analyse coût/efficacité a démontré un net
avantage de la pleurodèse par talcage sous TM. Son coût correspondait à
celui d’un simple drainage thoracique19 vu la simplicité de cette
technique pratiquée en anesthésie locale.
La thoracoscopie médicale est donc une option simple et sûre ;
elle est effectuée avec une simple sédation. Après introduction d’une
optique dans la cage thoracique, du talc est insufflé dans l’espace
pleural afin que la plèvre soit saupoudrée uniformément. L’intervention
se termine par l’installation d’un drainage thoracique qui est mis sous
aspiration pendant quelques jours, puis peut être retiré après
disparition complète du pneumothorax (vignette clinique 1, figures 1 et
2).
Vignette clinique 1. Récidive de pneumothorax spontané idiopathique
Patient fumeur, de dix-huit ans, admis pour un deuxième épisode de pneumothorax spontané idiopathique à droite (figure 1).
Il y a une année, un simple drainage thoracique avait supprimé le
pneumothorax. Vu le risque élevé d’une nouvelle récidive, une
thoracoscopie médicale est effectuée avec pleurodèse au talc (2 g). La
plèvre viscérale montre de nombreuses bulles (figure 2). L’évolution est favorable. Le patient reste sans récidive après trois ans de suivi.
Figure 1
Radiographie thoracique
Les flèches montrent un pneumothorax complet du poumon droit.
Figure 2
Nombreuses petites bulles sur la plèvre viscérale
A ce jour, il n’y a pas d’étude randomisée comparant l’approche par
thoracoscopie médicale aux différentes approches chirurgicales. Ces
techniques opératoires sont également très sûres et ont des taux de
récidives extrêmement bas de 3-4% mais à un coût plus élevé.
La technique de la pleurodèse au talc pour une thoracoscopie
médicale s’utilise également en cas de pneumothorax secondaire. Elle est
généralement bien tolérée chez les patients hypoxémiques avec un taux
de succès de 95% à cinq ans.20
En résumé, en cas de pneumothorax spontané inaugural, les options
thérapeutiques les moins invasives peuvent conduire à une résolution du
pneumothorax. En cas de récidive de PSI, un traitement efficace doit
être proposé au patient. La simple pleurodèse par talcage sous
thoracoscopie médicale est sûre, mini-invasive avec un rapport
coût/efficacité favorable par rapport à d’autres approches plus
invasives.
Thoracoscopie médicale pour traiter l’épanchement pleural récidivant et invalidant
La genèse des épanchements pleuraux est multiple, allant de
l’insuffisance cardiaque aux épanchements malins, para-pneumoniques,
voire même à l’embolie pulmonaire.21
Une néoplasie évolutive de stade avancé peut engendrer un
épanchement pleural malin. Ces épanchements deviennent habituellement
symptomatiques, ce qui diminue sensiblement la qualité de vie des
patients concernés. Les thoracocentèses, même fréquemment répétées, ne
parviennent pas à soulager la dyspnée du malade. Une simple
thoracoscopie médicale associée à une pleurodèse par talcage conduit,
souvent dans ces cas-là, à la disparition définitive de la récidive
(vignette clinique 2, figures 3 et 4).
Vignette clinique 2. Epanchement pleural malin récidivant
Patiente de 42 ans. A 32 ans un cancer mammaire canalaire invasif
nécessite une mastectomie droite. Deux ans plus tard, des métastases
dans la colonne vertébrale sont irradiées et chirurgicalement
stabilisées (figure 3). Depuis deux mois,
dyspnée invalidante malgré trois ponctions itératives. Une pleurodèse au
talc est effectuée par thoracoscopie médicale, qui montre une invasion
diffuse de la plèvre (figure 4). L’évolution
est rapidement bénéfique. La patiente regagne son domicile, eupnéique et
sans récidive dans les quatre mois qui suivent.
Figure 3
Status après mastectomie droite
Volumineux épanchement pleural gauche non contrôlé par des ponctions itératives.
Figure 4
Invasion maligne diffuse de la plèvre pariétale (flèches) responsable de l’importante exsudation pleurale
Cependant, comme évoqué dans l’éditorial (page 787), il s’agit
d’utiliser un talc de gros calibre afin d’éviter des effets systémiques
rencontrés essentiellement au Brésil et aux Etats-Unis.
Conclusion
La thoracoscopie médicale entre les mains d’une équipe bien
entraînée reste une technique sûre et peu coûteuse. Elle permet de poser
un diagnostic en cas de maladie pleurale restant d’origine indéterminée
dans plus de 90% des cas. Elle offre la possibilité thérapeutique du
talcage en cas de pneumothorax spontané récidivant ou d’épanchements
pleuraux malins invalidants et persistants malgré des ponctions
itératives.
Implications pratiques
> La thoracoscopie médicale est :
Une technique mini-invasive sûre et peu coûteuse
Elle est utile pour diagnostiquer des maladies pleurales d’origine indéterminée
Elle permet une pleurodèse par talcage en cas de pneumothorax spontané ou d’épanchement pleural récidivant et invalidant
Sujet: Thoracoscopie médicale 
Mer 21 Nov - 18:45
